I dagarna har jag hjälpt till med att utreda ett ärende om så kallade förhandsbesked. Det man menar med förhandsbesked är att en försäkringstagare kan få sitt ärende prövat innan man påbörjar eller fortsätter en behandling av ett djur. Det prövar man oftast på två sätt. Antingen får man ett besked om försäkringen omfattar djurets åkomma eller händelsen som djuret råkat ut för. Eller så får man besked om försäkringen ersätter kostnaderna för den specifika behandlingen som veterinären tänker göra. Förhandsbesked förekommer ofta vid nyförsäkrade djur, vid misstänkta dolda fel eller speciella kostsamma behandlingar som t ex MR eller CT. De här beskeden måste ofta ges snabbt, för det kan vara rent livsavgörande för djuret. Avsikten är oftast att ge djurägaren en chans att ta ställning till påbörjad eller fortsatt behandling, eftersom det kan bli dyrt utan försäkringens hjälp.
Upprinnelsen till det aktuella ärendet
Bara någon månad efter att jag lanserade sidan djuridik.se så fick jag höra talas om en person som blivit nekad försäkringsersättning. Jag bad om att få företräda den här personen med fullmakt och har nu fått kika på underlaget från veterinären. I fallet har den behandlande kliniken bett försäkringsbolaget om ett förhandsbesked då hunden låg inne för intensivvårdsbehandling. Svaret som kliniken fått är en mening långt. Det står ”försäkringsbolaget ansvarar inte för kostnaderna”. Ingenstans i underlaget finns en motivering till försäkringsbolagets beslut, inte heller någon villkors- eller fullföljdshänvisning (en ”guide” till hur man omprövar beslutet). Inte någonstans finns en förklaring eller guide till hur djurägaren ska bära sig åt för att få beslutat prövat på nytt, eller om det kanske saknas information som skulle kunna kompletteras med.
Varför är det här ett problem?
Förhandsbesked är inte ett problem i sig. Inom privat sjukvårdsförsäkring för människor är det mer regel än undantag, åtminstone vid kostsamma ingrepp. Förhandsbeskedet ger ju försäkringstagaren en bra bild över vad försäkringsbolaget tänker ta ansvar för och vad man själv behöver betala. Inom humansjukvården har dessutom försäkringstagaren möjlighet att vända sig till offentligvården som alternativ. Det alternativet har inte djurägare. Men för planerade vårdinsatser är det här oftast inte heller ett problem för djur.
Problemet uppstår när det börjar bli bråttom att få snabba besked, när djuret är akut sjukt och behandlingskostnaderna för att hålla djuret vid liv tickar iväg. Av djurskyddsmässiga skäl så kan man inte vänta på besked, det är helt livsavgörande. Det finns ingen annan försäkringsgren annat än djurförsäkring som är såhär komplicerad. En bil kan vänta på reparation, precis som vilken icke-levande sak som helst. Inom personförsäkring ersätts inga akuta åtgärder, där hänvisas man till offentligvården även om man råkar ha privat sjukvårdsförsäkring. Men för djur är det ett problem.
I min något fyrkantiga juridiska värld så anser jag att förhandsbesked endast kan ges vid de tillfällen som försäkringsbolaget har tillräcklig information. Eventuella ansvarsbegränsningar som försäkringsbolaget gör gällande bör i detta läge omedelbart meddelas försäkringstagaren, men bara efter att man från försäkringsbolagets sida utrett ärendet noggrant. Beslutet ska både innehålla en motivering och en hänvisning till vad kunden behöver göra för att ompröva beslutet. Det ska också framgå vilka andra vägar som finns för att göra sin rätt gällande. Och när det gäller dessa akuta ärenden så bör de alltid få förtur att omprövas gentemot andra.
Varför är det så viktigt med beslutsmotivering och hänvisningar?
Det finns huvudsakligen två skäl till detta. För det första ska djurägaren kunna ifrågasätta beslutet. Man behöver ha möjlighet att komplettera med information så att för att försäkringsbolaget ska kunna fatta korrekt beslut. Det är till och med försäkringsbolagets ansvar att göra det så enkelt som möjligt för försäkringstagaren att lägga fram den information som bolaget behöver för att kunna fatta rätt beslut. Saknar försäkringsbolaget ett intyg så ska bolaget guida försäkringstagaren så att hen kan komplettera ärendet med det. Man kan inte bara avböja anspråket och hänvisa till att intyg saknas. Visserligen ger man ju ett snabbt besked, men man måste ta sig tiden att guida försäkringstagaren så att hen kan pröva sin rätt enligt försäkringsavtalet. Försäkringstagaren är ofta i kunskapsmässigt underläge jämfört med skaderegleraren.
För det andra ska det inte vara veterinärens ansvar att föra djurägarens talan gentemot försäkringsbolaget. Veterinären kan sakna viktig information som har betydelse för försäkringsärendet. Dessutom driver det onödig administration som hade kunnat läggas på djursjukvård.
Ersättningen för kostnaderna för vården är en konsekvens till följd av att bolaget godkänt att händelsen eller åkomman omfattas av försäkringen. Jag tänker att veterinärens begäran om ett förhandsbesked bör avse om kostnaderna för en särskild typ av villkorsstyrd behandling ska beviljas. Men det innebär att försäkringsbolaget först snabbt måste kunna fatta beslut om försäkringen ens gäller. Först därefter kan man pröva villkoren i förhållande till den specifika behandlingsförfrågan.
Försäkringstagaren (och djuret) hamnar i kläm
Dessvärre tror jag att många djurförsäkringstagare hamnar lite i kläm i det här läget. Hos en klinik kan kostnaderna snabbt springa iväg. Djurägaren måste snabbt fatta beslut om att ge fortsatt behandling, men är ekonomiskt beroende av att försäkringen ersätter kostnaderna. I den normala skaderegleringsprocessen tar det ofta veckor att få besked om försäkringen omfattar sjukdomen eller händelsen huvud taget. Och även om försäkringen omfattar detta så är det inte säkert att bolaget tar ansvar för kostnaderna för vilken behandling som helst. Den ovissheten har många djurägare inte råd med. Djurägaren väljer (med mer eller mindre tvång) därför att avliva djuret, trots att försäkringen kanske egentligen skulle ha ersatt kostnaderna.
En grannlaga uppgift för skaderegleraren
Jag vill verkligen understryka att jag förstår skadereglerarens perspektiv också. Å ena sidan står den grannlaga uppgiften att säkerställa att man endast beviljar ersättning till den som har rätt till detta enligt avtalet. Det är helt nödvändigt för att inte driva upp försäkringspremierna. Å andra sidan står den förtvivlade djurägaren och den empatiska veterinären, redo att rädda ett akut sjukt djur. Man skulle kunna sammanfatta det med att djurförsäkring egentligen inte lämpar sig för snabba och livsavgörande besked. Det är otroligt mycket information som en skadereglerare behöver ta hänsyn i det dagliga arbetet för att göra rätt.
Finns det en lösning på dilemmat?
Någon helt uppenbar lösning har jag inte att presentera för er. Men för att motverka den här risken har jag ett tips. Se alltid till att fotografera intyg och andra viktiga handlingar med mobiltelefonen, som du snabbt kan behöva visa upp vid ett akutbesök hos veterinären. Det gäller i synnerhet om du har unga djur. Du vet aldrig när du snabbt måste kunna visa upp dem, för att försäkringsbolaget på några avgörande minuter ska kunna besked som är livsavgörande för djuret.
Hur gick det med ärendet jag berättade om i inledningen?
Jag väntar fortfarande på besked om hur försäkringsbolaget tänker motivera sitt beslut, eftersom det aldrig skedde i samband med begäran om förhandsbeskedet. Hunden är sedan länge avlivad, då ägaren inte hade råd med de livsuppehållande åtgärderna. Men fortsättning på skaderegleringsärendet följer…
