Djurförsäkringar är ett vanligt försäkringsområde, men det finns många fall där kunder och djurförsäkringsbolag inte är överens om vilka behandlingar som är veterinärmedicinskt motiverade och därmed täcks av försäkringen.
Ett nyligen avgjort fall mellan ett djurförsäkringsbolag och en kund visar på vikten av förutsebara försäkringsvillkor för kunden och att kunden bör ifrågasätta tolkningar som bygger på att djurförsäkringsbolagen har tolkningsfrihet kring vad som är veterinärmedicinsk motiverat.
Ett exempel på tvist mellan försäkringsbolag och kund
I fallet handlade det om en katt som hade genomgått en undersökande operation för att fastställa orsaken till sina symtom, som inkluderade krampaktiga ulkningar och kräkningar. Efter operationen ansåg försäkringsbolaget att ingreppet inte var veterinärmedicinskt motiverat och ansåg att man skulle ha gjort ultraljud istället för operation. Man ersatte därför endast kostnaderna för undersökning, röntgen och provtagning.
Kunden ansåg att operationen var veterinärmedicinskt motiverad och att försäkringsbolaget borde täcka kostnaderna för den. Fallet gick vidare till Allmänna reklamationsnämnden (ARN), som är en oberoende myndighet som hanterar konsumenttvister.
Allmänna reklamationsnämnden avgjorde tvisten
ARN bestämde att operationen var veterinärmedicinskt motiverad och att försäkringsbolaget borde täcka kostnaderna för den. Två veterinärer bedömde att operationen följde riktlinjer och normer utfärdade av Sveriges Veterinärförbund och överensstämde med vetenskap och beprövad erfarenhet. Man lyfte även att det inte fanns något i villkoren som angav att behandlingen skulle vara nödvändig. ARN beslutade att försäkringsbolaget borde reglera kostnaderna i enlighet med försäkringsvillkoren.
Varför behövs förutsebara försäkringsvillkor?
Det här ärendet visar på vikten av att försäkringsvillkoren är förutsebara för kunderna. Om kunden är osäker på om en behandling täcks av försäkringen, bör de rådgöra med sin veterinär eller försäkringsbolaget innan de genomgår behandlingen. Kunderna bör också ifrågasätta tolkningar av försäkringsvillkoren som bygger på försäkringsbolagens tolkningsfrihet kring vad som är veterinärmedicinskt motiverat. Varför då?
För det första är det viktigt att förstå att djurförsäkringsbolag och veterinärer har olika roller och ansvar. Veterinärer är medicinska experter som gör bedömningar och behandlingar baserat på deras kunskaper och erfarenheter, medan försäkringsbolag är kommersiella enheter som bedömer och betalar ut ersättningar baserat på sina villkor. Villkoret är en del av avtalet mellan kund och försäkringsbolag. Oförutsebara försäkringsvillkor skapar en stor arbetsbörda för skaderegleraren och fördröjer skaderegleringsprocessen. När försäkringsvillkoren är otydliga eller tolkningbara, leder det till att skaderegleraren måste tillbringa mer tid på att granska och bedöma om en viss behandling eller åtgärd är täckt av försäkringen eller inte. Det leder också leda till en ökad risk för felaktiga beslut eller tvister med kunderna.
För det andra så antyder försäkringsbolaget implicit att den behandlande veterinären har utfört ett ingrepp som strider mot lag, om försäkringsbolaget nekar ersättning på grund av att en åtgärd inte anses vara veterinärmedicinskt befogad. Det beror på behandlande veterinär enligt lag inte får utföra en behandling eller operation på ett djur om det inte är veterinärmedicinskt motiverat. Djurskyddslagen och andra relevanta föreskrifter anger krav på att veterinärbehandling endast ska utföras om det bedöms nödvändigt för djurets hälsa och välbefinnande.
Att avböja ersättning efter en utförd åtgärd kan därför uppfattas som en allvarlig anklagelse mot den behandlande veterinären. Det är viktigt att komma ihåg att försäkringsbolagets bedömning primärt ska handla om att följa försäkringsvillkoren, snarare än att bedöma den behandlande veterinärens kompetens.
För det tredje är det viktigt att kunderna inte tar försäkringsbolagens tolkningar av försäkringsvillkoren som absoluta sanningar. Kunderna bör själva ta reda på vad som täcks av försäkringen och vilka behandlingar som är veterinärmedicinskt motiverade.
Förutsebara försäkringsvillkor ger kund, veterinär och skadereglerare trygghet
Det är därför viktigt att försäkringsbolagen har tydliga och förutsebara villkor för sina kunder och för sina egna skadereglerare. Det ger kunderna trygghet i att de vet vad som täcks av försäkringen och vad som inte gör det. Om försäkringsbolagen inte har tydliga villkor kan det leda till missförstånd och tvister mellan kunder och försäkringsbolag. Det kan även drabba både djuret och den behandlande veterinären negativt.
Om försäkringsvillkoren är förutsebara och tydliga, kan skaderegleraren lättare bedöma om en viss behandling eller åtgärd är täckt av försäkringen eller inte. Det underlättar också kommunikationen med kunderna och minskar risken för tvister. Det bidrar till en mer effektiv skaderegleringsprocess och minskar tiden som krävs för att hantera skaderegleringsärenden.
Kunderna bör också vara medvetna om att försäkringsbolagen kan ha olika tolkningar av vad som är veterinärmedicinskt motiverat. Det är därför viktigt att noga granska försäkringsvillkoren och se till att man förstår vad som faktiskt täcks av försäkringen innan man tecknar den. Det är också klokt att ta kontakt med försäkringsbolaget och ställa frågor vid behov för att undvika missförstånd eller obehagliga överraskningar vid eventuella skadeärenden.
Tydliga rutiner och försäkringsvillkor förhindrar missförstånd och tvister
För att undvika sådana situationer bör försäkringsbolag ha tydliga och välgrundade rutiner för när ersättning ska betalas ut och när den inte ska det. Dessa rutiner bör baseras på aktuell forskning och evidens, samt inkludera en mekanism för att lösa eventuella tvister mellan försäkringsbolagets och den behandlande veterinärens bedömningar, utan att det drabbar kunden negativt.
Det är viktigt att försäkringsbolag, precis som alla andra företag, följer lagstiftningen och inte använder oskäliga avtalsvillkor i sina försäkringsavtal. Det kan innebära att försäkringsvillkoren måste vara tydliga, förutsägbara och rimliga för kunden. Om ett försäkringsbolag använder sig av oskäliga avtalsvillkor kan det leda till att avtalsvillkoren ogiltigförklaras eller att försäkringsbolaget får betala skadestånd till kunden.
Om ett försäkringsbolag vill anklaga en veterinär för att utföra en icke-befogad åtgärd, bör de följa en formell process och samla konkreta bevis för att styrka sina påståenden. Det kan innebära att man konsulterar en oberoende expertpanel eller genomför en utredning av fallet.
Avtalsvillkor kan vara oskäliga eller tillämpas på ett sätt som får oskäliga konsekvenser för kunden
Om försäkringsbolagen använder oskäliga avtalsvillkor kan det leda till att kunderna förlorar förtroendet för branschen som helhet. Det är viktigt att försäkringsbolagen agerar ansvarsfullt för att säkerställa att kunderna känner sig trygga med att teckna en försäkring. En transparent och rättvis hantering av skadeärenden är en grundförutsättning för att upprätthålla ett gott förtroende mellan kunder och försäkringsbolag.
Försäkringsbolag som tydligt kommunicerar sina försäkringsvillkor och agerar ansvarsfullt vid skadeärenden kan därför förvänta sig en lojal kundbas och positiva omdömen på marknaden. Kunderna å andra sidan bör vara medvetna om att försäkringsvillkoren kan variera mellan olika försäkringsbolag och att de alltid bör noga läsa igenom villkoren innan de tecknar en försäkring.
Kunden bör ifrågasätta försäkringsbolagens tolkningsfrihet av veterinärmedicinskt motiverat
Sammanfattningsvis är det viktigt att försäkringsbolag följer lagen om avtalsvillkor i konsumentförhållanden och att kunder är medvetna om sina rättigheter enligt lagen. Försäkringsvillkoren ska vara tydliga, förutsägbara och rimliga för kunden, och kunder bör inte tveka att ta kontakt med en konsumentvägledare eller en jurist om de känner sig osäkra på vad som gäller.
Det är också viktigt att försäkringsbolag och veterinärer samarbetar och kommunicerar effektivt för att säkerställa djurens välfärd och för att undvika oskäliga anklagelser. Genom att ha tydliga och objektiva riktlinjer, baserade på aktuell forskning och evidens, kan man minska risken för meningsskiljaktigheter och skapa en mer rättvis och konsekvent process för försäkringstagare.
