Jag har haft ganska många ärenden på mitt bord på sistone som alla har en sak gemensamt. Man får ingen försäkringsersättning! Förtvivlade djurägare hör av sig och vill ha hjälp att resonera både kring sin rätt till rätt ersättning och hur man ska formulera en omprövning. Därför tänkte jag berätta om hur man ska tänka när försäkringsbolaget nekar ersättning.
Grundläggande om försäkring
Inom svensk försäkringsrätt regleras konsumentförsäkringar av försäkringsavtalslagen (FAL). Skaderegleringspraxis innebär hur försäkringsbolag hanterar och utreder skadeärenden för att fastställa om en skada omfattas av försäkringen och hur mycket ersättning som ska utbetalas.
När det gäller beviskraven för sakskador inom konsumentförsäkring (vilket djurförsäkring är), så finns det generellt några grundläggande principer:
- Den försäkrade har bevisbördan: Den som har tecknat försäkringen (försäkringstagaren) måste göra det mer antagligt att en viss händelse eller omständighet har inträffat än att den inte har det. Om händelsen är ersättningsbar enligt försäkringsvillkoren så föreligger ett så kallat ”försäkringsfall”.
- Försäkringsbolaget har utredningsskyldighet: Försäkringsbolaget har en skyldighet att utreda den anmälda skadan och fatta beslut om ersättning på ett sakligt och opartiskt sätt. Om det finns oklarheter eller motstridiga uppgifter, ska försäkringsbolaget försöka reda ut dessa genom att inhämta ytterligare information och bevis. Det är också försäkringsbolaget som ska pröva om det föreligger rätt till ersättning från andra försäkringar som kunden har tecknat eller omfattas av hos bolaget.
- Skälig grund för misstanke om försäkringsbedrägeri: Om försäkringsbolaget misstänker att försäkringstagaren har lämnat oriktiga uppgifter eller försökt vilseleda bolaget för att få ut ersättning, måste bolaget kunna visa att det finns en skälig grund för misstanken. Detta innebär att bolaget måste ha bevis för att stödja sina misstankar, och inte bara neka ersättning för att man misstänker försäkringstagaren.
Du behöver inte styrka något, bara göra det mer antagligt
Begreppet ”mer antagligt” används inom juridiken och refererar till en situation där man bedömer sannolikheten för att en viss händelse eller omständighet har inträffat. Det handlar om att jämföra olika alternativa scenarier och avgöra vilket som är mer troligt utifrån tillgängliga bevis och information.
Inom skaderegleringspraxis och beviskrav i svensk försäkringsrätt innebär ”mer antagligt” alltså att försäkringstagaren behöver visa att det är mer sannolikt att skadan som inträffat omfattas av försäkringen än att den inte gör det. Det är viktigt att notera att detta inte innebär att man måste bevisa något bortom allt rimligt tvivel, som i vissa straffrättsliga sammanhang. I stället är det fråga om att övertyga försäkringsbolaget, eller i vissa fall en domstol, om att den förklaring som ges är den mest troliga utifrån de omständigheter och bevis som finns tillgängliga.
För att uppnå en ”mer antaglig” bedömning kan försäkringstagaren behöva presentera olika typer av bevis och information, beroende på den specifika situationen. Det kan inkludera fotografier, vittnesmål, fakturor, polisrapporter eller andra dokument som stöder deras version av händelseförloppet. Försäkringsbolaget kommer sedan att utvärdera denna information och avgöra om det är mer antagligt att skadan omfattas av försäkringen än att den inte gör det. Om försäkringstagaren lyckas uppnå det har man normalt sett rätt till ersättning enligt försäkringsavtalet.
Djurförsäkringsbolagen
Min uppfattning är att det ibland råder förvirring ute hos försäkringsbolagen, i synnerhet för djurskador, vad gäller försäkringstagarens rätt till ersättning. Ibland får jag brev skickade till mig där djurägaren fått sitt ersättningsanspråk avböjt av sitt bolag, med motiveringen att ägaren inte kunnat styrka att en viss händelse inträffat. Det är alltså fel. Här ska man begära omprövning av sitt försäkringsbolag och hänvisa till att det räcker med att den händelse man gör gällande är mer trolig än alternativa förklaringar som kan finnas.
Typexemplet kejsarsnitt
Jag har fått ett par nekade kejsarsnitt på mitt bord under de senaste åren. Kejsarsnitt är en sådan skada som också tenderar att vara ganska kostsam, eftersom de av någon anledning alltid vill infinna sig under storhelg och mitt i natten…
Först behöver vi reda ut vad försäkringen generellt ersätter kostnader för. De allra flesta djurförsäkringsbolag ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för veterinärvård som är veterinärmedicinskt motiverad enligt beprövad vetenskap och erfarenhet. Så långt är ju allt rätt. Ett kejsarsnitt är veterinärvård och det kostar pengar för djurägaren. Så långt kan man konstatera att försäkringen omfattar händelsen kejsarsnitt som huvudregel.
En del bolag säger att man bara ersätter kejsarsnitt under vissa förutsättningar, t ex att det är tikens första dräktighet eller om hon bevisligen fött fram en kull naturligt före snittet. Sådana regler får man ha. Men ibland har man även skrivit in att kejsarsnitt bara ersätts efter vedertagen behandling av veterinären. Det är ibland här det går lite fel och, som jag upplever, nästan kan bli en prestigefråga i vem som ska avgöra när ett snitt är befogat och efter hur mycket föregående behandling eller undersökningar.
Det bolagen ibland glömmer (?) är att det enligt djurskyddslagen förbjudet för en veterinär att göra operativa ingrepp på eller ge injektioner till djur i andra fall än när det är befogat av veterinärmedicinska skäl. Genom att avböja ersättning på ett snitt som en veterinär har rekommenderat, så ger försäkringsbolaget implicit uttryck för att veterinären skulle ha utfört en åtgärd som inte var veterinärmedicinskt befogad till att utföra och att hen därmed inte följt djurskyddslagen.
En sådan bedömning är ett underkännande av veterinärens förmåga att fatta veterinärmedicinskt underbyggda beslut, vilket enligt min uppfattning är en allvarlig anklagelse. Om bolagen vill tillämpa ett sådant undantag så ska bolaget styrka att det ligger till på det viset.
I fallet med kejsarsnitt är det därför viktigt att veterinären har dokumenterat hur man kommit fram till slutsatsen och rekommendationen att djuret bör snittas. Finns det en rimlig förklaring till varför veterinären kommit fram till sin slutsats och rekommendation så föreligger normalt sett alltid rätt till ersättning.
Om djurägaren beställt snittet i förebyggande syfte så är ett utfört snitt i de fallen är fortfarande ett brott mot djurskyddslagen, eftersom det inte finns veterinärmedicinska skäl.
Försäkringsbedrägeri
Den här punkten kräver nästan sitt eget inlägg, då det är svårt att sammanfatta med ett par meningar. Men generellt kan sägas att när det gäller oriktiga uppgifter och förtigande av omständigheter i försäkringssammanhang, så har försäkringstagaren (FT) en viss upplysningsplikt gentemot försäkringsbolaget.
Vid införsäkring av djuret är man endast skyldig att upplysa bolaget om information som bygger på de frågor som de ställer. Bolaget kan inte komma i efterhand, vid en skada, och säga att man borde ha berättat något om de faktiskt inte har ställt frågan.
Vid skaderegleringen är man däremot skyldig att medverka till att lämna rätt information, om bolaget behöver hjälp att få fram den av dig som försäkringstagare. Bolaget kan bara lämna ersättning om det finns tillräcklig information för att fatta ett ersättningsbeslut.
Svarar du avsiktligt felaktigt eller vilseledande på frågor som försäkringsbolaget ställer vid införsäkran, så är det inte säkert att du har rätt till ersättning.
Sammanfattningsvis
Försäkringstagare bör vara medvetna om sina rättigheter och skyldigheter enligt försäkringsavtalslagen (FAL) och stå på sig vid skadereglering. Det är viktigt att lämna korrekta uppgifter och samarbeta med försäkringsbolaget, men också att veta när man kan begära omprövning av ett nekat ersättningsanspråk. Om du behöver hjälp med att ompröva en skada, tveka inte att höra av dig för rådgivning och stöd.
